蓁愛惠客室|遠距服務風險告知書與服務同意書

  • 一、服務性質說明
  • 二、服務流程與限制
  • 三、資料保密與安全
  • 四、您需要了解的風險
  • 五、同意條款

一、服務性質說明

感謝您信任蓁愛惠客室。本次服務為遠距形式的關係對談/情緒⽀持/⾃我探索引 導,⽬的在於促進個⼈對情緒與⼈際關係的理解與成⻑。

 本服務非屬醫療⾏為,亦不等同於⼼理師所提供之專業⼼理諮商或⼼理治療,若您 ⽬前處於急性⼼理困擾或需臨床診斷、精神醫療者,建議您尋求合格的⼼理師或精 神科醫師協助。

二、服務流程與限制

1. 服務形式:線上語⾳或視訊對談(使⽤ Zoom / Google Meet / 其他⼯具) 

2. 對談時間:每次 60 分鐘(可依⽅案彈性調整) 

3. 預約⽅式:請先填寫預約表單並完成付款 

4. 延後/取消規定:如需更改時間,請於⾄少 24 ⼩時前通知,否則視同完成⼀次 服務

 5. 本服務不提供以下內容:精神疾患診斷、法律意⾒、緊急危機處理或替代醫療 ⾏為

三、資料保密與安全

1. 本服務將尊重您個⼈的隱私與保密原則,不會任意揭露您的個⼈資訊。

 2. 但若出現以下情形,為保障您或他⼈安全,本單位保留通報與介入之權利: - 明確表達⾃傷或他傷意圖 - 涉及重⼤違法⾏為之情節 - 法院或政府依法要求提供資訊 

 3. 本對談不會錄⾳/錄影,請您也避免未經雙⽅同意下⾃⾏錄製,以維護雙⽅權 益。

四、您需要了解的風險

• 遠距服務可能因網路訊號中斷、設備不穩等因素影響溝通品質。

 • 若您⽬前⾝處⾼風險⼼理狀態(如嚴重憂鬱、⾃殺念頭)

,線上服務無法即時提 供緊急處置,建議您主動尋求⾝邊資源協助。.

五、同意條款

☐ 我已閱讀並了解本服務性質與限制 

☐ 我了解此服務非⼼理諮商,僅為情緒陪伴與成⻑對談 

☐ 我了解服務中如有涉及安全風險,對⽅有權評估必要之處理⽅式 

☐ 我願意以開放、尊重與⾃我負責的態度參與本次對談

簽名:______________ ⽇期:__________ 

姓名(或暱稱):__________ 預約對談時間:__________